こんにちは。

運輸安全.comの山本です。

第１９回目の｢運輸安全マネジメント｣メールゼミです。

前回（１８回）は、

「ＳＨＥＬモデル」を実際の事故事例にあてはめてみました。

今回は、その続きです。

実際の事故資料を国交省発表のものから引用しますね。

下のアドレスをクリックすると事故の詳細が表示されます。

http://www.unyuanzen.net/jikojirei1.html

この内容では、

事故要因：「車載してあったタイヤチェーンが未装着であった」

再発防止策：「乗客の安全を最優先した対策

　　　　　　　　（タイヤチェーンの装着等）を運転者に対して指導する」

ですね。

「ＳＨＥＬ」にあてはめますと、

「タイヤチェーン＝Ｈ：Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウエア）」

「本人＝Ｌ：Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）」

となります。

要するに

「Ｌ：本人」と「Ｈ：ハードウエア」の間に

“溝”があったことが問題のようです。

では、「Ｌ：本人」と「Ｈ：ハードウエア」の間にできた

“溝”

は、何のなのか？　　

「本人＝Ｌ：Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）」

の雪道での対応の甘さと

「タイヤチェーン＝Ｈ：Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウエア）」

の間にできた“溝”です。

そして、タイヤチェーンを未装着にしたのは

ドライバー本人ですから、そこで、

「なぜ、未装着にしたのか？」という発想も必要ですね。

それは、教育や指導が不足していたのではなく

「しくみ」が不足していたのではないでしょうか？

“ヒト”に責任があるのではなく“しくみ”に

責任があるという考え方です。

注意：

ここで誤解の内容に説明しますが、

「ヒューマンエラー」とは、

「ヒトだけが悪い」と言う事ではないですよ。

“しくみ”に責任があるとすれば、どのような責任でしょうか。

やはり、雪道走行におけるチェーン装着の

“基準”ではないでしょうか。

どのような雪道の場合はチェーンを装着するのか？

天候は？　時刻は？　路面の状態は？

降り始めからの時間は？　積雪量は？

積載（モノ、ヒト）の状態は？　道路は？　　などなど

そして、この“基準”について

教育や指導をする必要があります。

何も、この“基準”を

「雪道走行マニュアル」として、

マニュアルや手順書等の

文書にする必要は必ずしもありません。

必要な事は、会社において

雪道走行の基準（対策）を明確にして、

その内容をドライバーに守らせることですよね。

この“守らせる”ために、必要なのが

教育や指導となるのです。

ですから

「本人＝Ｌ：Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）」

の雪道での対応の甘さと

「タイヤチェーン＝Ｈ：Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウエア）」

の間にできた“溝”は、

　　雪道走行の基準（対策）を明確する

ですね。

仮に、既に雪道走行の基準（対策）が明確にされていたのであれば

なぜ、このドライバーは守ることが出来なかったのか。

その対策にしても、やはり、

“指導する”以外が必要と思われますが・・・。

次回は、運輸安全マネジメントの

重要部分である「マネジメントシステム」に戻していき、

「プロセス管理の重要性」を説明していきましょう。

最後まで読んでいただき、ありがとうございます。

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あおいコンサルタント株式会社

運輸安全マネジメント推進協議会

山本昌幸（ISO9001・ISO14001主任審査員、行政書士、

特定社会保険労務士、運行管理者）

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追伸（今回のオマケ）：

次回から

「プロセス管理の重要性」を説明していきますが、

その予習として、

「プロセスってナニ？」の回答をチョット考えてみてください。

そして、「プロセス」の

前　と

後　にあることも。

よろしくお願いします。