こんにちは。

運輸安全.comの山本です。

第１８回目の｢運輸安全マネジメント｣メールゼミです。

前回（１７回）、前々回（１６回）では、

「ＳＨＥＬモデル」の説明をしました。

更に「４Ｍ（５Ｍ）」についても触れましたね。

くどいようですが、ここでもう一度。
 

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「ＳＨＥＬ」とは５つの頭文字でしたね。

それは、

Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）を取り囲んだ

Ｓ＝Ｓｏｆｔｗａｒｅ（ソフトウエア）、

Ｈ＝Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウエア）、

Ｅ＝Ｅｉｖｉｒｏｎｍｅｎｔ（環境）、

Ｌ＝Ｌｉｖｅｗａｒｅ（周りの上司、同僚、部下）。

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「４Ｍ（５Ｍ）」とは、

Ｍａｎ（ドライバー本人）、

Ｍａｃｈｉｎｅ（車両、機械・設備、安全機器等）、

Ｍｅｄｉａ（環境の要素：天候、作業環境）

Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（管理体制、制度）

及び

Ｍｉｓｓｉｏｎ（作業目的、達成手段）

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そして、今回は、実際にあった事故を

「ＳＨＥＬモデル」で考えてみましょう。

実際の事故資料を国交省発表のものから引用しますね。

下のアドレスをクリックすると事故の詳細が表示されます。

http://www.unyuanzen.net/jikojirei1.html

まず、事故要因として

「車載してあったタイヤチェーンが未装着であった」

とありますね。

この場合、

「タイヤチェーン＝Ｈ：Ｈａｒｄｗａｒｅ（ハードウエア）」

ですね。

そして、タイヤチェーンを未装着にしていたのは

ドライバー本人ですから

「本人＝Ｌ：Ｌｉｖｅｗａｒｅ（ドライバー本人）」

となります。

要するに

「Ｌ：本人」と「Ｈ：ハードウエア」の間に

“溝”があったことが問題のようです。

そして、この国交省の文書では再発防止策として

「乗客の安全を最優先した対策（タイヤチェーンの装着等）を

　　　運転者に対して指導する」

とあります。

でも、でも

これで果たして良いのでしょうか？

もちろん、間違いではありません。

ただ、少々、安易なような気がするのは私だけでしょうか。

ここで考えて頂きたいのは、　

なぜ、「Ｌ：本人」と「Ｈ：ハードウエア」の間に

“溝”が出来てしまったのか？

と、言うことですね。

その前に、事故要因は本当に

「車載してあったタイヤチェーンが未装着であった」

で正しいのでしょうか？

通常、事故や問題の「原因」を追究する場合、

なぜ、なぜを最低３回は行ってくださいと

お願いしています。

（５回必要と言う大手企業もあります）

（「原因」と「要因」の“差”は、今回無視します。

　本来「原因＝要因」とは言い難いですが）

この事故要因も、なぜ、なぜを３回した結果かもしれませんが、

他の視点で考える必要があるかもしれません。

なぜ、ドライバーはタイヤチェーンを装着しなかったのか？

当該、国交省の文書の

再発防止策に行きつくまでの

雪道での事故発生原因をシュミレーションしてみますと

（あくまで推測ですが）

　　事故：雪道で走行中のバスがカーブを曲がり切れずに路外に

　　逸脱した

　　　なぜ、逸脱したのか？

　　原因１：道路に雪が積もっていてスリップした。

　　　なぜ、スリップしたのか？

　　原因２：タイヤにチェーンが装着されていなかったから。

　　　なぜ、未装着だったのか？

　　原因３：ドライバーは、まだ大丈夫と判断した。

　　　　　　乗客の安全最優先を認識していなかった。

と、なるのではないでしょうか。

「再発防止策」は、「原因」を取り除くための処置ですから、

この国交省の文書で再発防止策として

「乗客の安全を最優先した対策（タイヤチェーンの装着等）を

　　　運転者に対して指導する」

と決定したのであれば、

事故原因として

前述の“原因３”

　　　ドライバーは、まだ大丈夫と判断した。

　　　乗客の安全最優先を認識していなかった。

と、推察できるわけです。

んっ？　でも当該文書には「要因」として、

「車載してあったタイヤチェーンが未装着であった」

と、記載してありますね。

なんか、今一つ、しっくりきませんね。

（国交省の結論について、然るべき方たちによる分析結果ですし、

　決定に至る様々な背景があったと思いますので、否定する気は

　ないのでが）

そもそも、再発防止策として

「教育（再教育も含む）」というのは、

「周知徹底する」に次いで安易な再発防止策のような気がします。

私も、ＩＳＯの審査で企業にお邪魔する際、

不適合発生に対する是正処置（再発防止）として、

「周知徹底する」「再教育する」というのは、

間違いではないですが、他の方法は考えたのかと

疑問に思う事がよくあります。

当事例の場合、

“運転者に対して指導する”で問題ないことを

否定はしませんが、

次回、他の方法も考えてみたいと思います。

最後まで読んでいただき、ありがとうございます。

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あおいコンサルタント株式会社

運輸安全マネジメント推進協議会

山本昌幸（ISO9001・ISO14001主任審査員、行政書士、

特定社会保険労務士、運行管理者）

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追伸（今回のオマケ）：

私自身、いろいろな業界に「首を突っ込んでいる」のですが、

そこで思う事。

「皆さん、自分の業界以外も見てください」

と言う事です。

その最たるものとして、

「敵は、他の業界に居ますよ」

と言う事です。

自分の業界内で、ライバル企業と足の引っ張り合いをするより

業界外からの攻勢に備えるべきであると思います。

具体的なお話は、別の機会で。